保险理赔被拒怎么办?

先要求保险公司书面给出决定和理由,以及它所依据的资料和专家报告。把这些理由和您的保单条款对一遍。如果您不同意,就通过保险公司的内部争议处理程序投诉,ASIC 要求普通投诉在 30 个日历日内答复。如果答复还是拒绝,会员公司拒赔的保险理赔,您可以提交给 AFCA(澳大利亚金融投诉局),对消费者和符合条件的小企业免费。

拿到书面决定和证据

理赔被拒怎么办,第一步是文件。按《一般保险行业守则》,签署守则的保险公司拒赔,或者没有全额赔付时,必须书面告诉您它不接受理赔的哪些部分、为什么。它还必须告诉您,您可以要求它提供所依据的、与您有关的资料,以及评估师、调查员或其他专家报告的副本。您提出要求后,守则给保险公司 10 个工作日免费提供。

全部都要。真正的分歧往往就在评估师报告里,比如报告把风暴损坏写成了自然磨损。

适用范围有一个限制。守则中关于理赔和投诉的部分,完整适用于零售保单,比如个人持有或小企业使用的住宅及家财保险、车险和旅行保险。较大的商业保单不在其中大部分条款的范围内。

拿保单条款检验拒赔理由

拒赔应该指向保单里的某一条:一项除外责任,损失落在某个定义之外,您被认为违反了某个条件,或者保险公司说您在投保时没有披露的信息。在产品披露声明(PDS)和明细表里找到这一条,连同它所依据的定义完整读一遍。

然后查两件事。这一条真的是保险公司说的那个意思吗?评估师报告里的事实和实际发生的情况一致吗?凭报告里一句话就拒赔的理赔,可能就卡在一个错误的事实上,比如损坏开始的日期,或者水是怎么进来的。

先向保险公司内部投诉

正式的第一步,是通过保险公司的内部争议处理程序投诉。规则由 ASIC 的《第 271 号监管指引》(RG 271)规定。投诉不一定要用「投诉」这个词,也不一定要书面提出才算数,但书面投诉能给您留下记录和日期。按 RG 271,保险公司必须在收到普通投诉后 30 个日历日内答复,除非投诉特别复杂,或者因为它无法控制的原因被耽搁,并且它在期限到之前发出延期通知,说明原因并告知您可以找 AFCA。

守则规定,您的投诉必须由作出被投诉决定的人以外的人处理,针对拒赔的投诉要有书面答复。RG 271 还规定,保险公司驳回您的投诉时,答复必须回应您提出的问题,列出它对关键事实的认定,并指明依据的资料,详细程度要足以让您决定是否继续往下走。

写短一点。写明理赔编号、保险公司依据的条款、您认为它为什么不适用、支持您的证据,以及您想要的结果,无论是赔付、重新评估,还是复核现金结案。

向 AFCA 投诉

AFCA 处理消费者或小企业与其会员公司之间的争议,服务免费。AFCA 的保险指引把拒赔列为它可以审理的决定之一。按 AFCA 的规则,没有经过保险公司自己的投诉程序的投诉,可能会先被转回保险公司。

注意时限。AFCA 说,要在保险公司答复您的内部投诉后两年内,或者在您首次知道损失后六年内来找它,以先到者为准。特殊情况下它可以延长。

AFCA 通常先尝试协商或调解。如果它作出裁决而您接受,保险公司必须执行。如果您不接受,仍然保留上法院的权利。AFCA 作决定时,看的是在所有情况下怎样公平,同时考虑法律、行业守则和良好的行业惯例。

企业主要尽早查一项除外。AFCA 把员工少于 100 人的企业视为小企业,但它的小企业指引说,对小企业保险产品里的建筑工程一切险(contractors all risks)、公众责任、产品责任、专业责任或工业特别风险保障,它不能审理。对经纪人怎么执行指示或怎么安排保单的投诉,它可以审理。如果您的商业保险争议属于被排除的类别,下一步通常是寻求法律意见。

要收集的文件

• 出险之日适用的保单明细表、产品披露声明以及任何补充声明。
• 保险公司的书面决定和理赔编号。
• 保险公司所依据的每一份评估师、调查员、工程师或建筑商报告,按守则要求索取。
• 带日期的损坏照片和视频,以及报价、发票和收据。
• 对原因有争议时,您自己请技工、建筑商或工程师出的报告。
• 每一通电话和每一封邮件的日期记录,写上每次对接的人的名字。

找律师、找经纪人,还是都不找?

向 AFCA 投诉不需要律师,大多数投诉都是保单持有人自己办的。AFCA 不能审理这宗争议、争议金额超过 AFCA 能裁定的上限,或者您已经拒绝 AFCA 的裁决、正在考虑上法院时,寻求法律意见更有意义。

FRS 怎么做:作为一般保险经纪人,我们为客户提交理赔,理赔被拒时拿保单条款对照保险公司的理由。我们替您索取守则规定您有权拿到的报告,把证据整理好,准备内部投诉。如果走到 AFCA,我们帮您整理材料。我们不能承诺结果,有些争议需要的是律师而不是经纪人,遇到这种情况我们会直说。

要报损,或者就已被拒的理赔寻求帮助,请看我们的理赔页面。

常见问题

保险公司拒赔,我可以申诉吗?

可以,分两步。先通过保险公司的内部争议处理程序投诉,按 ASIC 的规则,普通投诉必须在 30 个日历日内答复。如果还是不满意,就提交给 AFCA。这项服务免费,您接受 AFCA 的裁决后,它对保险公司有约束力。

理赔被拒后,我有多长时间可以找 AFCA?

一般是保险公司答复您的内部投诉后两年内,或者您首次知道损失后六年内,以先到者为准。特殊情况下 AFCA 可以延长,但不要指望这一点。拒赔之后尽快提出内部投诉,趁证据还新鲜。

对拒赔提出异议需要律师吗?

找 AFCA 通常不需要,消费者和小企业可以直接免费使用。AFCA 不能审理这宗争议时,比如小企业的公众责任理赔,或者您已经拒绝 AFCA 的裁决、正在权衡要不要上法院时,值得寻求法律意见。

保险公司可以拒绝给我评估师报告吗?

只在有限的情况下可以。按《一般保险行业守则》,签署守则的保险公司必须在您提出要求后 10 个工作日内,提供它所依据的评估师或专家报告副本。在某些情况下它可以拒绝,比如法律规定它不必提供,这时它必须告诉您理由。